Více článků

Moc, peníze a kontrola: Jaké nástroje tlaku působí na veřejnoprávní média dnes a co by změnila jiná forma financování

Aktuální trend seberozvoje – psychická odolnost

Spotřeba piva v ČR a Evropě: Kde se pivo pije nejvíc – a proč?

Geomagnetické pole Země a posun geomagnetických pólů

Čtyřdenní pracovní týden: Budoucnost práce nebo jen utopie?

Debata o lékařsky asistovaném ukončení života patří v Kanadě k nejcitlivějším společenským a bioetickým otázkám posledního desetiletí. Zvláštní pozornost vyvolalo stanovisko Collège des médecins du Québec (CMQ), profesní organizace regulující lékařské povolání v provincii Québec. V dokumentu zveřejněném na konci roku 2021 totiž CMQ otevřelo otázku, která jde podstatně dál než obvyklá diskuse o právu nevyléčitelně nemocného dospělého rozhodovat o konci svého života. Organizace se výslovně zabývala také dětmi ve věku 0 až 1 rok. A právě zde se nachází věta, která později vyvolala značnou kontroverzi.

„Může být vhodnou péčí“

Původní dokument nese název Recommandation de positionnement du groupe de réflexion sur l’aide médicale à mourir et les soins de fin de vie. Vypracovala jej pracovní skupina vytvořená správní radou Collège des médecins du Québec v dubnu 2021. Správní rada CMQ navržené stanovisko v prosinci 2021 jednomyslně přijala. V kapitole věnované nezletilým dokument samostatně rozděluje dvě skupiny: děti 0–1 rok a nezletilé 14–18 let.

U nejmenších dětí CMQ hovoří o případech závažných vrozených malformací nebo komplexních těžkých syndromů s mimořádně nepříznivou prognózou, kdy podle dokumentu není perspektiva úlevy ani přežití.

Následuje klíčová věta:

„…l’aide médicale à mourir […] peut être un soin approprié.“

Tedy v překladu přibližně:

„Lékařská pomoc při umírání může být vhodnou či přiměřenou péčí.“

CMQ zároveň požadovalo, aby případný takový postup podléhal přísnému protokolu, a jako model hodný dalšího zkoumání výslovně uvedlo zkušenost Nizozemska a Groningenský protokol. Tuto skutečnost tedy není možné odbýt jako mediální výmysl či chybně přeložený výrok.

Québecká lékařská organizace skutečně otevřela možnost aktivní lékařské pomoci při ukončení života některých novorozenců.

To je ověřený fakt.

Nešlo však o zákon

Zde ale vzniká zásadní hranice mezi skutečností a její možnou mediální interpretací. Collège des médecins du Québec není parlament ani vláda provincie Québec. Je to profesní regulační organizace lékařů. Její stanovisko proto samo o sobě nemohlo legalizovat nový způsob zdravotní péče. A nic takového se ani nestalo.

Kanadský Criminal Code, který stanovuje základní pravidla pro Medical Assistance in Dying – MAID, dnes říká zcela jednoznačně, že žadatel musí být:

„at least 18 years of age and capable of making decisions with respect to their health“

– tedy nejméně osmnáctiletý a schopný rozhodovat o své zdravotní péči.

Kromě toho musí splnit další podmínky, například mít závažný a nenapravitelný zdravotní stav, učinit dobrovolnou žádost a dát informovaný souhlas. Novorozenec tyto podmínky z podstaty věci splňovat nemůže.

Ani Québec dnes MAID dětem nepovoluje

Stejně jednoznačný je současný québecký Loi concernant les soins de fin de vie – Zákon o péči na konci života. Jeho článek 26 stanoví, že člověk žádající v současnosti o MAID musí být plnoletý a schopný souhlasit se zdravotní péčí. Žádost musí podat sám za sebe.

Dokonce i současná informační stránka samotného Collège des médecins du Québec dnes výslovně uvádí, že MAID je zákonem povolena pouze pro plnoleté osoby způsobilé k souhlasu. Pro nezletilé podle CMQ nadále zůstává referenčním rámcem standardní péče na konci života. Eutanazie nebo MAID novorozenců tedy nejsou v Québecu legální.

CMQ své stanovisko nezapřelo. Naopak jej v roce 2022 zopakovalo

Zajímavé je, že po vypuknutí veřejné kontroverze CMQ od svého postoje neustoupilo. Dne 18. listopadu 2022 organizace vydala vysvětlení, v němž reagovala na podle ní zkreslené interpretace své pozice. Upřesnila, že nemá na mysli obecně děti narozené se zdravotním postižením ani všechny vážně nemocné novorozence. Podle CMQ by možnost připadala v úvahu pouze ve výjimečných situacích, kdy dítě podle lékařského posouzení nemá perspektivu přežití a jeho extrémní utrpení není možné zmírnit.

Prezident CMQ Mauril Gaudreault tehdy uvedl, že takové děti jsou rovněž pacienty a podle názoru organizace by jejich rodiče měli mít za přesně stanovených okolností možnost o tuto péči požádat. Tím se potvrzuje důležitá skutečnost:

Nešlo pouze o nešťastnou formulaci jednoho interního dokumentu. Byla to skutečná odborně-politická pozice tehdejšího vedení CMQ.

Eutanazie není totéž jako ukončení marné léčby

Právě zde je nutné rozlišovat pojmy, které jsou v emocionálně vypjaté debatě často zaměňovány. V neonatologii existují situace, kdy lékaři společně s rodiči dospějí k závěru, že další agresivní intenzivní léčba již dítěti neposkytuje reálný prospěch, pouze prodlužuje proces umírání nebo přináší nepřiměřenou zátěž.

Pak může být rozhodnuto například o:

• nezahájení určité další léčby,
• ukončení neprospěšné život udržující léčby,
• přechodu na paliativní péči,
• léčbě bolesti a dalších obtíží.

Smyslem takového rozhodnutí není aktivně způsobit smrt. Příčinou smrti zůstává základní onemocnění či stav dítěte. Aktivní ukončení života je něco jiného. A původní dokument CMQ nelze vysvětlit pouze jako debatu o ukončování marné léčby. Používá totiž přímo výraz aide médicale à mourir a jako model uvádí nizozemský Groningenský protokol. To je pro pochopení celé kontroverze podstatné.

Groningen: cesta, kterou chtěli québečtí lékaři „prozkoumat“

Nizozemsko má v této oblasti zcela výjimečné postavení. Pro velmi vzácné případy vážně nemocných novorozenců zde vznikl tzv. Groningenský protokol. Jde o rámec stanovující mimořádně přísné podmínky, podle nichž jsou posuzovány případy aktivního ukončení života dítěte, které samo samozřejmě nemůže o takový zákrok požádat. Nejde jednoduše o běžnou eutanazii dospělých přenesenou na děti. Jde o zvláštní systém s vlastními podmínkami a následným právním a odborným přezkumem. Právě tento model označil dokument québeckého CMQ za „voie à explorer“ – cestu, kterou stojí za to prozkoumat. To zároveň potvrzuje, že diskuse CMQ skutečně přesahovala standardní paliativní péči.

Novorozenec a „mature minor“ nejsou totéž

Do kanadské diskuse o MAID vstupuje ještě další pojem – mature minors, tedy nezletilí, kteří mají dostatečnou rozhodovací schopnost pochopit svůj zdravotní stav, možnosti léčby a důsledky vlastního rozhodnutí. Kanadské parlamentní výbory skutečně zvažovaly, zda by v budoucnu neměla být MAID za určitých podmínek přístupná také těmto dospívajícím. V roce 2023 zvláštní parlamentní výbor dokonce doporučil, aby federální vláda zvážila změnu Criminal Code a umožnila přístup nezletilým, u nichž bude dostatečná rozhodovací schopnost odborně potvrzena. Ani toto doporučení se však nestalo platným právem. A hlavně: Mature minor není novorozenec.

Dokonce i původní dokument CMQ oba problémy přísně odděluje. Pro děti 0–1 rok diskutuje rozhodování založené na zdravotním stavu dítěte a roli rodičů. Pro skupinu 14–18 let argumentuje schopností samotného nezletilého podílet se na zdravotním rozhodování. Směšovat obě skupiny do jednoho tvrzení o „eutanazii nezletilých“ proto podstatnou část problému zakrývá.

A co předčasně narozené děti vážící 800 gramů?

V některých komentářích k tématu se objevují osobní zkušenosti s extrémně předčasně narozenými dětmi, kterým lékaři zpočátku dávali velmi nejistou prognózu, ale později se vyvíjely dobře. Takové příběhy jsou lidsky mimořádně silné. Jako medicínský důkaz však nestačí. Současně ale upozorňují na jeden skutečně zásadní problém neonatologie – prognostickou nejistotu.

Canadian Paediatric Society doporučuje při rozhodování o péči u extrémně předčasných porodů hodnotit řadu faktorů. Nejen porodní hmotnost, ale především gestační věk, růst plodu, podání kortikosteroidů před porodem, jednočetné či vícečetné těhotenství, vrozené vady, stav dítěte a možnosti specializovaného pracoviště. Rodičům mají lékaři poskytovat individuální prognózu a otevřeně komunikovat také její nejistotu.

Z toho plyne důležitý závěr:

Porodní hmotnost například 800 nebo 1 100 gramů sama o sobě není důvodem k ukončení léčby – natož k MAID.

A původní stanovisko CMQ žádnou konkrétní porodní hmotnost jako kritérium vůbec neuvádí. Hovoří o zcela jiné kategorii případů: o závažných malformacích či komplexních syndromech s mimořádně nepříznivou prognózou a bez perspektivy úlevy a přežití. Proto by bylo zavádějící tvrdit, že návrh CMQ znamenal možnost ukončit život dítěte jednoduše proto, že se narodilo extrémně předčasně nebo mělo velmi nízkou porodní hmotnost.

Nejtěžší otázka: kdo rozhoduje za člověka, který rozhodnout nemůže?

Celá debata tím naráží na mnohem hlubší etický problém. Kanadský systém MAID byl vybudován především na principu autonomie pacienta. Člověk musí svou žádost učinit dobrovolně a po získání potřebných informací. U novorozence tento princip použít nelze. Dítě nemůže svůj názor formulovat, nemůže vyhodnotit alternativy a nemůže dát informovaný souhlas. Rozhodování proto přechází k principu nejlepšího zájmu dítěte, k rodičům a zdravotnickému týmu. Právě tím se neonatal MAID zásadně liší od pomoci při umírání dospělému člověku, který ji sám požaduje.

Zastánci možnosti aktivního ukončení života v naprosto extrémních případech argumentují především tím, že není etické bezúčelně prodlužovat nezmírnitelné utrpení dítěte, které nemá reálnou šanci přežít. Kritici naopak upozorňují na riziko chybné prognózy, nedostatečné paliativní péče, subjektivního posuzování kvality života a zejména na skutečnost, že osoba, jejíž život má být ukončen, nemůže dát souhlas. Velmi citlivým bodem je také zdravotní postižení.

Představy zdravého člověka o tom, jakou kvalitu má život někoho s významným postižením, nemusí odpovídat tomu, jak vlastní život hodnotí samotní lidé se zdravotním postižením. Právě proto je zde mimořádně důležité rozlišovat mezi nevyléčitelným stavem bez perspektivy přežití a životem s postižením.

Dokument z roku 2021 není novým zákonem roku 2026

Neméně důležitý je časový kontext. Kontroverzní dokument CMQ vznikl v roce 2021. Výraznější veřejná a parlamentní diskuse o jeho stanovisku následovala zejména v roce 2022. V roce 2023 pokračovala federální parlamentní debata především o možnosti MAID pro tzv. mature minors. Výbor doporučil další rozšíření systému, legislativa však věkovou hranici nezměnila. K současnému právnímu stavu zůstává federální kanadský zákon jednoznačný:

MAID pouze od 18 let.

Pokud je tedy stanovisko z roku 2021 prezentováno jako nová aktuální legalizace „eutanazie novorozenců v Kanadě“, informace je zavádějící. Pokud je však tvrzení formulováno následovně:

„Významná québecká lékařská profesní organizace skutečně navrhovala, aby se za velmi úzce vymezených podmínek prozkoumala možnost MAID také u dětí do jednoho roku,“ pak je toto tvrzení doložitelné původním dokumentem.

Fakt, který nepotřebuje senzaci

Celý případ nabízí zároveň poučení pro způsob, jakým dnes přijímáme informace. Na jedné straně by bylo chybou skutečné stanovisko CMQ bagatelizovat. Obsahovalo eticky velmi závažný návrh a organizace jej následně veřejně zopakovala. Na druhé straně by bylo stejně chybné proměnit odborný návrh v tvrzení, že Kanada již umožňuje eutanazii novorozenců nebo že předčasně narozené dítě může být usmrceno na základě nízké porodní hmotnosti. Ani jedno z toho současné právo neumožňuje. Skutečná otázka je možná ještě závažnější než její zjednodušená mediální verze:

Existují okolnosti, za nichž může společnost považovat aktivní ukončení života člověka, který nikdy nemohl projevit vlastní vůli, za péči v jeho nejlepším zájmu? Collège des médecins du Québec na tuto otázku v roce 2021 odpovědělo, že za mimořádných okolností stojí tato možnost přinejmenším za prozkoumání. Kanadský zákonodárce ji však do dnešního dne nepřijal. A právě mezi těmito dvěma skutečnostmi – odborným návrhem a platným právem – leží hranice, kterou by žádná seriózní debata o tomto tématu neměla překračovat.

Zdroje informací

1. Collège des médecins du Québec (CMQ) – původní stanovisko k MAID a péči na konci života, 2021
   Jde o klíčový primární dokument, z něhož pochází stanovisko týkající se dětí ve věku 0–1 rok a formulace, že přísně regulovaná MAID může za mimořádných okolností představovat „soin approprié“. Dokument také odkazuje na nizozemský model. Původní dokument CMQ
2. Criminal Code of Canada – § 241.2, Medical Assistance in Dying
   Základní a nejdůležitější zdroj pro současný federální právní stav. Zákon stanoví, že MAID může získat pouze osoba, která je nejméně 18letá a schopná rozhodovat o své zdravotní péči. Novorozenci ani nezletilí tedy podle současného federálního režimu způsobilí nejsou. Criminal Code – § 241.2
3. Québec – Loi concernant les soins de fin de vie
   Aktuální québecký zákon o péči na konci života. Článek 26 stanoví, že osoba žádající o MAID musí být plnoletá a způsobilá souhlasit s péčí. Oficiální konsolidované znění bylo při ověření aktuální k roku 2026. Oficiální zákon Québecu
4. Parliament of Canada – Medical Assistance in Dying in Canada: Choices for Canadians, 2023
   Zpráva zvláštního společného parlamentního výboru. Obsahuje rozsáhlou kapitolu o mature minors. Výbor v doporučení č. 16 navrhoval rozšíření způsobilosti na nezletilé s dostatečnou rozhodovací schopností; doporučení č. 17 navrhovalo alespoň zpočátku omezení na případy s rozumně předvídatelnou přirozenou smrtí. Jde však o doporučení výboru, nikoli platný zákon. Zpráva Parlamentu Kanady
5. Government of the Netherlands – Termination of life of newborn infants
   Velmi důležitý zdroj pro vysvětlení nizozemského modelu, na který CMQ odkazovalo. Nizozemská vláda uvádí zvláštní kritéria pro mimořádné případy ukončení života novorozence: nesnesitelné utrpení bez perspektivy zlepšení, jistotu diagnózy a prognózy, neexistenci rozumné alternativy, souhlas rodičů a nezávislý lékařský posudek. Government of the Netherlands – novorozenci
6. Government of the Netherlands – Euthanasia
   Užitečný oficiální zdroj pro rozlišení běžného nizozemského režimu eutanazie na žádost pacienta od zvláštního režimu ukončení života novorozenců. Nizozemská vláda sama tyto oblasti odděluje. Nizozemská vláda – euthanasia
7. Government of the Netherlands – Termination of life for terminally ill children aged 1–12
   Pro aktuální mezinárodní srovnání je důležité, že Nizozemsko má dnes zvláštní režim také pro terminálně nemocné děti ve věku 1–12 let. Podmínkou je mimo jiné terminální onemocnění, nesnesitelné utrpení bez perspektivy zlepšení a absence rozumné alternativy včetně paliativní léčby. Nizozemská vláda – děti 1 až 12 let